IMPORTANȚA CANALULUI MEZIO-VESTIBULAR DOI ÎN TRATAMENTUL ENDODONTIC AL MOLARILOR MAXILARI

Brata Radu, MD

INTRODUCERE

Anatomia internă a molarilor maxilari este de cele mai multe ori suficient de complexă, încât să pună la încercare până și cel mai priceput și experimentat clinician. Fiind poziționați posterior în cavitatea orală, molarii maxilari (și mai ales molarii de minte) ridică dificultăți serioase de tratament și retratament endodontic datorită accesului operator dificil, mai ales în cazul unei deschideri limitate a cavității orale a pacientului. Pentru a complica și mai mult situația, în anumite cazuri clinice se pot întâlni curburi severe radiculare și la nivelul canalelor, dar nu în ultimul rând cel de-al doilea canal în rădăcina MV și anume, canalul MV2.

Dificultatea inițială a tratamentelor molarilor maxilari se poate complica deosebit de mult prin prezența celui de-al patrulea canal, și anume MV2, lucru care pentru practicianul începător poate deveni în anumite cazuri un adevărat coșmar clinic.

Acest articol are scopul de a pune în revistă și de a scoate la lumină aspectele legate de canalul MV2 identificabil în cazul molarilor maxilari și de a exemplifica printr-un caz clinic prezența acestuia, dar nu în ultimul rând un protocol clinic pentru facilitarea identificării cât mai eficiente de către medicii dentiști.

De la începuturile cercetărilor legate de anatomia internă (Zurcher, Hess , 1925) și până în prezent s-a demonstrat că la nivelul rădăcinilor nu există canale sub formă de con și cu o ieșire apicală unică ci mai degrabă un sistem complex endodontic cu canale neregulate ca formă pe secțiune, cu multiple porți de ieșire apicală și nu în ultimul rând canale accesorii. Unul dintre cele mai acute mistere ale endodonției este reprezentat de canalul mezio-vestibular doi (MV2) sau mezio-palatinal (MP). Weine considera ca cea mai bună denumire pentru acest canal ar fi mezio-lingual (ML), dar toate sunt acceptate (1).

Până la publicarea articolului lui Weine et al. în 1969, majoritatea medicilor dentiști considerau rădăcina mezio-vestibulară a molarilor maxilari cu un singur canal. În mod normal clinicienii ar trebui să considere existența MV2 în 100% din cazuri, iar absență lui să fie o raritate, nu invers (1).

Conceptul de canal a MV2 depinde mult, în funcție de diferitele studii la care alegem sa ne referim. Spre exemplu se poate considera ca fiind canal de sine stătător dacă:

1. se poate identifica un nou orificiu la nivelul podelei camerei pulpare corespunzător rădăcinii MV;
2. se pot introduce simultan două instrumente de canal în rădăcina MV la 16mm față de vârful cuspidului a unui molar intact;
3. se poate pătrunde și trata cel puțin 3-4mm de la nivelul orificiului de intrare (2).

PREZENTARE DE CAZ

Pacienta în vârstă de 36 de ani, s-a prezentat în cabinet la recomandarea medicului său curant, pentru retratamentul endodontic nechirugical al dintelui 1.6. Pacienta acuzase la prezentarea în cabinetul medicului referal dureri în zona dintelui respectiv. În consecință 1.6 a fost accesat endodontic și datorită dificultăților întâlnite (dinte posterior cu acces operator dificil, dificultate în izolare cu diga, tratament endodontic anterior cu un instrument separat pe rădăcina P dincolo de foramen, parodontită apicală simptomatică)  s-a decis trimiterea cazului spre soluționare mai departe în cabinetul nostru.

În urma anamnezei, nu s-au constatat patologii generale care să influențeze retratamentul endodontic planificat.  Examinarea intraorală generală a evidențiat o stare relativ bună a mucoaselor, limbii și dentiției.

Examinarea clinică și imagistică a dintelui în cauză a evidențiat un tratament endodontic și restaurator anterior cu parodontită apicală și un retratament endodontic inițiat (Fig. 1 & 2).

De asemenea la examinarea clinică endoorală  s-a constat prezența fistulei vestibulare în dreptul dintelui 1.6 formată în urma episodului acut de abces apical (Fig. 3).

Zona de interes operator a fost anesteziată (Ubistesin forte 4%-1:100 000 Adrenalină; 3M ESPE) prin anestezie tronculară periferică (la tuberozitate).

După ce s-a izolat dintele 1.6  cu sistemul de digă  (clemă de molar 8A; Rubber Dam blue medium, Cerkamed) s-a trecut la realizarea accesului endodontic prin îndepartarea întregii obturații vechi de compozit și a celei provizorii, apoi curățarea procesului carios secundar (freze globulare cu gât lung de turbină iso 014 Medin), sub controlul magnificației, cu ajutorul microscopului operator OPMI Pico (Carl Zeiss, Germany) (Fig. 4).

S-a realizat reconstrucția pre terapie endodontică din compozit fotopolimerizabil  Tetric Evo Flow A3 și Tetric Evo Ceram A3 (Ivoclar Vivadent) prin tehnica adezivă, după care s-a trecut la îndepărtarea instrumentului separat anterior în canalul P ( s-a dovedit a fi un H-file), prin îndepărtarea  a două fragmente, utilizând tehnica ultrasonică cu U-file iso 25 (Mani, Japan) montat în ansă specială de ultrasunete endochuck (DTE) la o putere de 40% pe aparatul de ultrasunete Ultra (VDW). Tehnica a constat în crearea accesului până la fragmentul separat, cu freze Gates Glidden nr. 3 & 2 (VDW), apoi cu irigare EDTA 17% (Meta Biomed) pentru facilitarea îndepărtării și evitarea supraîncălzirii s-a acționat cu U-file pe lângă instrumentul fracturat, cu atenție pentru a nu-l împinge periapical. Energia ultrasonică s-a dovedit a fi prea mare și după eliberarea din dentină  a 2 mm de instrument, acesta s-a fracturat, iar fragmentul a fost îndepărtat în urma lavajelor cu hipoclorit de sodiu (NaOCl 6%) (Fig. 5).

S-a redus intensitatea ultrasonică la 30% și s-a îndepărtat și restul instrumentului din treimea apicală ca canalului P prin mișcări de ridicare dinspre apical spre coronar în jurul fragmentului rămas (Fig. 6).

Ulterior s-a trecut la  dezobturarea și permeabilizarea canaleor radiculare. Dezobturarea canalului MV1 s-a realizat prin îndepărtarea gutapercii vechi cu ajutorul micromotorului endodontic  Elements motor (Sybronendo) la 2000 rpm, pentru treimea coronară utilizând freze Gates Glidden nr. 3 și 2 (VDW) în manieră crown down.

Pentru treimea medie s-a utilizat sistemul reciproc R25 blue (VDW) și funcția de reciprocitate programabilă utilizând motorul endodontic ATR Tecnika (Pistoia, Italy) la 400 rpm, 180 grade CCW (counter clockwise) , 72 grade CW (clockwise).

S-a utilizat tehnica ultrasonică de curățare a resturilor de gutapercă și ciment vechi de pe pereții radiculari în cele două treimi superioare folosind aparatul Ultra la intensitatea de 30% și instrumente U-file în ansă endochuck, iar dezinfecția chimică s-a realizat prin lavaje cu NaOCl 6% pană la curățarea riguroasă a celor două treimi.

Treimea apicală a fost dezobturată manual, pentru a evita iatrogeniile posibile, utilizând instrumente K-file iso 15 și iso 20, respectiv  H-file iso 25  pentru îndepărtarea gutapercii. Permeabilizarea dincolo de foramen s-a realizat cu instrumente manuale iso 08- iso 10 K-file.

Determinarea lungimii de lucru s-a stabilit electronic utilizând apex locatorul Raypex 6 (VDW) utilizând instrumente K-file iso 10, 15 și 20. După stabilirea lungimii de lucru și confirmarea ei cu tehnica conului de hârtie (iso 15 sau 20) s-a trecut la prepararea rotativă a sistemului endodontic MV1 cu ajutorul motorului ATR Tecnika  în funcția rotativă ATC (adaptive torque control) la Tq 11 si 300 rpm, utilizând sistemul de instrumente rotative Neoniti A1 galben si Neoniti A1 roșu (Neolix, France) care a preparat canalul până la lungime de lucru.

Dezinfecția canalului s-a realizat pe tot parcursul tratamentului cu NaOCl 6% și apoi spre final activat cu ultrasunete prin tehnica PUI (passive ultrasonic irrigation) utilizând U-file în ansă endochuck  la intensitatea de 20% a aparatului Ultra.

Identificarea canalului MV2 s-a realizat cu ajutorul microscopului operator OPMI Pico și conform cunoștințelor teoretice și experienței operatorului, canalul a fost identificat aproape de orificiul deja preparat a canalului MV1 cu orientare înspre palatinal și ușor înspre mezial.

S-a negociat manual cu ajutorul instrumentelor K-file iso 06-iso 10. După negociere și stabilirea lungimii de lucru cu instrumente K-file iso 15 – iso 20 și electronic cu Raypex 6.

S-a verificat dacă canalele MV1 și MV2 sunt confluente sau nu. S-a stabilit acest lucru prin două tehnici.

Tehnica cu instrumente introduse în fiecare canal. În canalul deja preparat MV1 s-a introdus manual la lungime de lucru instrumentul Neoniti A1 roșu. S-a verificat în canalul MV2 dacă instrumentul K-file iso 20 ajunge sau nu la lungimea de lucru.. S-a constatat ca acesta nu pătrunde la lungimea prestabilită și că se oprește la câțiva milimetri de aceasta. În concluzie canalele MV1 și MV2 au o porțiune comună situată apical.

Cea de-a doua tehnică de verificare a porțiunii comune constă în adaptarea unui con master de gutapercă de conicitate 4% în canalul MV1 deja instrumentat. În canalul MV2 se introduce un instrument manual K-file iso 10 care se împinge la lungime de lucru. Apoi se retrag ambele din canale. Se verifică conul de gutapercă apical, iar dacă canalele se unesc, instrumentul K-file va lăsa o indentație, sau chiar o perforație în conul de gutapercă în zona de confluență (de obicei înspre apical). De obicei este o tehnică sigură, dar comportă riscul de a tăia porțiunea apicală a conului de gutapercă dacă se insistă prea mult cu instrumentul K-file, sau dacă se fac mișcări de pilire cu acesta, ori se folosesc instrumente K-file sau H-file prea mari (iso 20+).

După stabilirea confluenței canalelor MV, s-a instrumentat rotativ canalul MV2 până la nivelul confluenței  cu ajutorul motorului ATR Tecnika  în funcția rotativa ATC (adaptive torque control) la Tq 11 si 300 rpm, utilizând sistemul de instrumente rotative Protaper gold S1 (Dentsply Sirona) și apoi Neoniti A1 galben (Neolix, France). Dezinfecția canalului s-a realizat pe tot parcursul tratamentului cu NaOCl 6% și apoi spre final s-a activat cu ultrasunete prin tehnica PUI (passive ultrasonic irrigation) utilizând U-file în ansă endochuck  la intensitatea de 20% a aparatului Ultra.

Canalul DV a fost accesat anterior de către medicul referal, în treimile coronară și medie. Am reușit să deblocăm treimea apicală unde era prezent un prag în dentină, cu ajutorul microscopului operator OPMI Pico și instrumente manuale K-file iso 06 – iso 10 (Mani, Japan) precurbate la vârf în ultimii 2 mm. După permeabilizarea canalului și stabilirea lungimii de lucru cu Raypex 6, canalul a fost instrumentat cu ajutorul motorului ATR Tecnika  în funcția rotativa ATC (adaptive torque control) la Tq 11 si 300 rpm, utilizând sistemul de instrumente rotative Protaper gold S1  și apoi Neoniti A1 galben și A1 roșu. Dezinfecția canalului s-a realizat pe tot parcursul tratamentului cu NaOCl 6% și apoi spre final s-a activat cu ultrasunete prin tehnica PUI (passive ultrasonic irrigation) utilizând U-file în ansă endochuck la intensitatea de 20% a aparatului Ultra.

Canalul P nu s-a preparat mai mult decât în faza de îndepărtare a instrumentului separat anterior. S-a stabilit lungimea de lucru cu ajutorul apex locatorului Raypex 6. Dezinfecția canalului s-a realizat pe tot parcursul tratamentului cu NaOCl 6% și apoi spre final s-a activat cu ultrasunete prin tehnica PUI (passive ultrasonic irrigation) utilizând U-file  în ansă endochuck  la intensitatea de 20% a aparatului Ultra.

Ultimul irigant utilizat în toate cele patru canale a fost EDTA lichid 17% , după care acestea s-au uscat și s-a mai verificat din nou lungimea de lucru și lungimea de obturare cu ajutorul conurilor de hârtie.

Tehnica, deși oarecum empirică, este de un real ajutor în multe situații unde nu putem stabili cu exactitate lungimea de obturare. De aceea autorul o folosește în fiecare caz la final înaintea adaptării conurilor master.

Aceasta constă în uscarea canalului cu conuri de hârtie de iso mai mare decât preparația apicală, pentru a nu depăși lungimea de lucru. Apoi se aleg conuri de hârtie mai mici cu un număr față de parametrii iso ai preparației apicale (de exemplu în cazul de față: conuri  de hârtie iso 35 (VDW)  în prima fază apoi conuri de hârtie iso 20 (VDW) în faza a doua, deoarece preparația apicală are un iso 25, care se trec dincolo de lungimea de lucru cu 1 mm și se verifică dacă se umezesc la vârf.

Dacă da, se substrage  1 mm și se verifică din nou la lungime de lucru. Dacă nu se umezește vârful, aceasta este lungimea de obturare. Dacă vârful e ușor umezit, lungimea de obturare va fi -0,5 mm. Tehnica se repetă de câteva ori pentru a obține rezultate cât mai exacte, apoi se stabilește lungimea de obturare pentru fiecare canal, mai ales când se va adapta un con de gutapercă master.  Dacă nu se reușește stabilirea parametrilor se reirigă canalul respectiv cu EDTA 17% și se reia procedura până se va putea stabili cu exactitate lungimea de obturare.

În acest caz s-au sigilat canalele prin două tehnici de obturare cu gutapercă termoplastifiată. Tehnica undei continue (CWC) și tehnica injectării directe (Squirt) și ciment endodontic pe bază de rășini epoxidice AH Plus (Dentsply).

Pentru tehnica CWC, s-au ales și s-au adaptat conuri de gutaperca master de conicitate 4% iso 25 (Medin), care au fost adaptate apical prin tăierea cu o foarfecă sterilă a câte 0.5 mm pană s-au potrivit în așa fel încât la presiune apicală nu au trecut de lungimea de obturare, iar la retragere din canal au întâmpinat ușoară rezistență. Afară din canal, la inspecția vârfului, acesta nu a ieșit deformat.  S-au ales și s-au adaptat conuri master pentru canalele MV1 și DV.

S-a folosit o cantitate mica de AH Plus pe ultimii 2 mm ai conului și acesta s-a introdus în canal alături de con. S-a utilizat aparatul pentru compactare verticală la cald System B (Sybronendo), și un heat carrier Narrow Posterior (Sybronendo). Tehnica constă în plasarea heat carrier-ului la intrarea în canal lângă conul de gutapercă și activarea lui (1-2 secunde) cu împingerea concomitentă înspre apical în masa de gutapercă până la lungimea de compactare prestabilită (la 3-7 mm de lungimea de lucru). Se oprește activarea și se păstrează presiune apicală ușoară pentru circa 5 secunde. Se activează din nou pentru o secundă și cu o mișcare de pensulare ușoară a unuia dintre pereții radiculari se retrage heat carrier-ul afară din canal.

Se continuă la rece cu un hand plugger Buchanan nr. 1 (roșu) cu diametrul vârfului de iso 40 (Sybronendo)  compactarea dopului de gutaperca pentru 5-10 secunde cu mișcări fine dinspre pereții radiculari spre centrul platoului de gutapercă.

În continuare s-a trecut la umplerea treimilor superioare ale canalului cu gutapercă termoplastifiată  (Soft, B&L) cu canulă de injectare 25 G utilizând aparatul de injectare Obtura 3 Max (Spartan). Tehnica constă în plasarea canulei 25G  în contact cu platoul de gutapercă din canal pentru 1-2 secunde, apoi se apasă pe trăgaci și se ridică treptat pistolul înspre coronar circa 1-2 mm în timp ce se injectează gutapercă pentru prima porție. S-a utilizat un hand plugger cu diametrul vârfului de iso 50 pentru compactarea ușoară înspre apical a platoului de gutapercă. S-a repetat procedura până la umplerea întregului canal, utilizând pentru compactarea platoului hand pluggere de diametre din ce în ce mai mari, iso 70 și iso 100.

Canalele P și porțiunea independentă a MV2 au fost sigilate prin tehnica injectării directe a gutapercii (Tehnica Squirt).

Tehnica a constat în plasarea unui strat subțire de ciment AH Plus pe pereții canalului, apoi s-a plasat canula de injectare 25 G a aparatului Obtura 3 Max  în interiorul canalului până la un nivel la care strânge în canal, iar apoi se retrage la un nivel mai coronar să rămână ușor liberă în canal. Din poziția respectivă se acționează pe trăgaci și se injectează gutapercă termoplastifiată, la 200 grade, înspre apical. S-a  îndepărtat canula din canalul radicular și cu un hand plugger cu diametrul de iso 50 s-a compactat fără presiune excesivă vertical gutaperca până la răcirea acesteia. După aceea s-au umplut treimile superioare după tehnica descrisă mai sus (Fig. 7).

Partea finală a retratamentului a constat în realizarea reconstrucției preprotetice coronare prin tehnica adezivă. Tehnica a fost compusă din gravaj acid – total etch cu acid fosforic 37% Blue etch (Cerkamed), spălare pentru 30 secunde cu apă distilată, uscare, apoi aplicarea de adeziv generația 7, All Bond Universal (Bisco) și umplerea cavității de clasa 1 cu rășină compozită cu priză duală Luxacore Z (DMG). Finisarea reconstrucției s-a realizat cu freze ovale de dimensiune mare iso 021 și granulație verde pe suprafața ocluzală și freze efilate iso 014 de granulație roșie pentru suprafețele axiale (Medin).  Având în vedere că va urma tratament protetic pe dintele în cauză, nu s-a realizat o obturație cu morfologie  ocluzală (Fig. 8).

Examinarea radiologică postoperatorie arată extinderea obturației de la nivelul sistemelor endodontice, omogenitatea ei, numărul canalelor radiculare, curburile acestora, precum și gradul de preparare a lor în parametri 2D (Fig. 9).

În urma retratamentului endodontic nechirurgical, după primele patru luni pacienta s-a prezentat din nou la cabinet în urma unui alt episod dureros în zona molarilor maxilari de partea dreaptă. S-a descoperit clinic și radiologic ineficiența retratamentului endodontic pe 1.6, cu reapariția simptomelor și a fistulei. Aceasta din urmă a fost evidențiată prin trasarea cu con de gutapercă și radiografie retro alveolară (Fig. 10).

S-au luat în calcul mai multe cauze posibile ale ineficienței retratamentului de canal deși au fost îndeplinite dezideratele urmărite. Printre aceste cauze posibile ale eșecului ne-am gândit la:

1. Posibilitatea existenței unei anatomii mai complexe în rădăcina MV, pe care nu am reușit să o identificăm și să ne adresăm ei.
2. Insuficienta curățare și dezinfecție realizată pe sistemul MV. Posibil datorită complexității acestuia, prezenței curburii, eroare de operator, insuficienta pătrundere a dezinfectanților în profunzimile sistemului endodontic.
3. Resorbție externă apicală a rădăcinii MV, de etiologie infecțioasă,  progresivă. Sunt situații în care patologia legată de resorbția apicală continuă să se manifeste, iar boala devine rezistentă la tratament.
4. Existența biofilmului extraradicular datorită semnelor anterioare de boală (simptomatologie acută severă cu abces apical, pe un dinte cu leziune peri apicală veche).
5. Persistența biofilmului intraradicular apical reprezentat de specii anaerobe, rezistente la dezinfectanți. Readucerea din starea de latență a interacțiunii biofilm-gazdă în starea de boală.
6. Posibilitatea existenței unei fracturi apicale radiculare care să nu permită rezoluția totală a simptomelor și vindecarea bolii. Exprimată clinic prin reapariția fistulei joase și trasarea fistulei cu con de gutapercă destul de exact pe apexul rădăcinii MV.
7. Prezența traumei ocluzale, care poate în anumite cazuri să influențeze negativ evoluția vindecării osoase.
8. Răspuns imun deficitar din parte organismului gazdă. Posibilitatea existenței unor boli asociate care să scadă imunitatea generală, respectiv loco-regională, neidentificate încă.

Variantele de rezolvare a problemei apărute au fost:

1. Retratamentul selectiv pe rădăcina MV și temporizarea cu hidroxid de calciu pentru o perioada mai lungă de timp pentru evaluarea răspunsului imun. În acest fel putem vedea dacă repare simptomatologia sau fistula, sau dacă se vindecă în primul rând.
2. Rezecția apicală a rădăcinii MV cu obturație retrogradă, chiuretajul țesutului de granulație și evaluarea în timp a rezultatului.
3. Amputația radiculară. În acest sens s-ar fi extras doar rădăcina MV și chiuretajul țesutului de granulație.
4. Extracția dintelui în totalitate și chiuretajul țesutului de granulație.

În urma expunerii și explicării situației cu privire la posibilele cauze ale eșecului tratamentului și variantele de tratament propuse, pacienta a decis să opteze pentru tratamentul de rezecție apicală a rădăcinii MV. În acest sens a fost trimisă pentru  tratament chirurgical în serviciu de specialitate.

DISCUȚII

În ceea ce privește prezența canalului MV2 în cazul molarilor maxilari, literatura de specialitate atestă faptul ca indiferent de studiile pe care le citim, incidența MV2 o putem considera ca fiind de peste 50% în toate cazurile de molari maxilari (mai ales molarul 1). De la 53% (Hess-1925), 51,5% (Weine – 1969), 55% (Vertucci – 1974 și 1984) până la 93% (Stropko-1999), cu o medie a prevalenței în urma cercetărilor efectuate între anii 1925-1999 de 60,19% .

În același timp s-a verificat procentul în care MV2  prezintă foramen apical comun cu MV1 și foramen apical separat față de MV1.  S-a descoperit în urma cercetărilor efectuate în perioada 1925 – 1999 că MV2 prezintă în medie foramen apical comun cu MV1 în proporție de 32,65% și foramen apical separat față de MV1, în proporție de 34,05%(1).

Alte studii mai recente au arătat că prezența MV2 este în procent de 80%, unde proporția de cazuri cu foramen comun a fost de 58%, iar cea cu foramen separat a fost de 42% (4).

Betancourt et al. 2017 au examinat in vivo cu ajutorul CBCT-ului și au descoperit o prevalență a MV2 în cazul molarului 1 maxilar de 68,3% (5).

În urma unui  studiu foarte recent din 2017, în care s-a analizat configurația rădăcinii MV a molarilor 1 maxilari s-a descoperit că prevalența MV2 a fost de   65.4 % din cazuri. A fost complet independent în 19% din cazuri. Doar în 41% dintre dinții analizați, orificiul MV2 a pornit de pe podeaua camerei pulpare. De asemenea s-au identificat  în rădăcina MV :

• 2 foramene apicale distincte (MV1-MV2 separate) în 23,3% din cazuri;
• 1 foramen apical comun (MV1-MV2 unite) în 15,5% din cazuri;
• 3 foramene apicale distincte în 2,2% din cazuri (6).

Localizarea canalului MV2 se poate realiza în mai multe feluri și putem stabili un ghid în sensul acesta:

1. În primul rând trebuie să îl considerăm prezent în orice molar maxilar până la proba contrarie.
2. Cunoașterea anatomiei interne este foarte importantă. Mai ales a camerei pulpare.
3. Utilizarea magnificației, cum ar fi lupele sau microscopul operator. Acesta din urmă fiind cel mai eficient în identificarea orificiilor.
4. Extinderea cavității de acces  înspre mezial pentru a putea vizualiza și sonda mai ușor intrarea în canal.
5. Căutarea MV2 se realizează doar după ce instrumentarea MV1 s-a încheiat.
6. Se pot folosi indicatori de carie (Sable seek-Ultradent) pentru evidențierea istmului care pornește dinspre MV1 spre orificiul MV2.
7. Prezența uneori a punctelor hemoragice pe podeaua camerei pulpare pot indica orificiul MV2.
8. În timpul frezajului pulberea de dentina se poate depune ca o linie dinspre MV1 în istm înspre locația orificiului MV2.
9. Utilizarea EDTA 17% pentru lavajul camerei pulpare îndepărtează smear layer-ul și crește vizibilitatea, mai ales sub microscop.
10. Palparea cu instrumente fine ( iso06-08) a locului unde se suspectează prezența orificiului MV2 cu căutarea unei senzații de agățare pe instrument (1).

După identificarea MV2, negocierea se poate realiza în diferite moduri, de la manual la direct rotativ sau hibrid. Cea mai utilizată tehnică e cea manuală cu instrumente K-file iso 06-iso 10 cu care se încearcă permeabilizarea lui prin mișcări fine de pilire și avansare apicală.

Cel mai dificil moment este depășirea primilor 3-4 mm ai canalului unde acesta face o curbură abruptă înspre mezial. După această etapă avansarea în canal este mai ușoară și lungimea de lucru se poate atinge relativ ușor cu instrumentele de negociere (06-10).

Odată ce s-a ajuns cu un iso 10 K-file la lungime de lucru, canalul devine ușor de instrumentat direct rotativ sau prin mișcare reciprocantă în funcție de preferințele clinicianului.

CONCLUZII

Tratarea cât mai riguroasă a sistemelor endodontice este importantă din prisma rezultatului pe termen lung a terapiei. Asta nu însemnă că unele tratamente efectuate, deși am reușit să ne adresăm anatomiei interne în procent mare, nu pot eșua pe termen scurt sau lung.

Cu toate acestea șansele de succes cresc considerabil dacă reușim să tratăm cât mai mult din anatomia sistemelor endodontice, mai ales MV2 în cazul molarilor maxilari, care s-a dovedit a fi cu adevărat un canal și care se întâlnește cu siguranță în peste 50% din cazurile tratate de molari maxilari (mai ales molarul 1).

Credința generală a medicilor dentiști în decursul timpului a fost și probabil este că, prezența canalului MV2 se încadrează întru-un interval de 95%-100% din cazuri. De fapt, în urma cercetărilor științifice  s-a descoperit că incidența MV2 este cuprinsă între 50% – 70% din cazurile cercetate.

Rata de identificare a MV2 crește considerabil de la 17% cu ochiul liber la peste 70% cu ajutorul microscopului operator.

Deși sunt cazuri tratate în trecut care nu au avut identificat canalul MV2 și nu au eșuat, observăm în prezent că un motiv al eșecului endodontic este anatomia neidentificată, și cum MV2 este catalogat ca și canal încă din 1925 (Hess), este imperios necesar să îl identificăm și să îl tratăm cum se cuvine, pentru a elimina din ecuație această variabilă în cazul unui eventual eșec.

REFERINȚE

1. MB2 CANAL – AN ENDODONTIC MISCELLANY: A REVIEW; Minal DagaDr. Gurudutt Nayak Dr. Shashit Shetty; K.D. Dental College and Hospital,Mathura,Uttar Pradesh; The International Journal of Indian Dental Association, Kunnamkulam Branch; 2010-11 ISSN: 22229-5658 Vol No: 11 ISSUE No:1
2. Root and Root Canal Morphology of the Human Permanent Maxillary First Molar: A Literature Review; Blaine M. Cleghorn, DMD, MS,* William H. Christie, DMD, MS, FRCD(C),† and Cecilia C.S. Dong, DMD, BSc (Dent), MS, FRCD(C)† JOE — Volume 32, Number 9, September 2006.
3. The Prevalence of a Second Mesiobuccal Canal of Maxillary First and Second Molars Using CBCT among Egyptian Population: A Cross-Sectional Study; Yomna Mohammad Gamal EL-Din Saadi; 2017.
4. Root canal morphology of the mesiobuccal root of maxillary first molars: a micro-computed tomographic analysis; F. Somma1, D. Leoni1, G. Plotino1, N. M. Grande1 & A. Plasschaert21; Department of Endodontics, Catholic University of Sacred Heart, Rome, Italy; and 2Department of Cariology & Endodontics, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Nijmegen, The Netherlands; International Endodontic Journal, 42, 165–174, 2009.
5. CBCT technique for location of the MB2 canal of maxillary first molar; Pablo Betancourt*, Pablo Navarro, Ramon Fuentes Research Center in Dental Sciences (CICO), Endodontic Laboratory, Dental School, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile – India 2017 Volume 28 Issue 16.
6. Configuration of Canal System in the Mesiobuccal Root of Maxillary First Molars; SPALDING, M.; REZENDE, K. M.; SILVEIRA, M. C. G.; VALERA M. C. & LEITE, H. F. ;  Int. J. Morphol., 35(2):459-464, 2017.

AUTOR

Nu de puține ori anatomia internă a dinților tratați endodontic joacă un rol important în ceea ce privește succesul sau eșecul unui tratament. Eșecul tratamentelor endodontice este legat într-un mare procent de situația în care s-a ratat anatomie endodontică. Aceste spații endodontice neatinse de către instrumente sau soluții dezinfectante de irigare, pot să adapostească țesut pulpar, bacterii, iritanți, care sunt în mod frecvent cauza simptomatologiei și leziunilor de origine endodontică.

Dinții față de care trebuie să avem o atenție deosebită în ceea ce privește anatomia internă, deoarece pot să găzduiască sisteme endodontice complexe, sunt: premolarii unu maxilari, molarii maxilari, incisivii mandibulari, molarii mandibulari. Nu trebuie să trecem cu vederea nici premolarii si caninii mandibulari, care deși foarte rar, pot etala o anatomie radiculară și endodontică excepțională. De obicei primul molar mandibular prezintă două canale în rădăcina mezială (mezio-vestibular și mezio-lingual) și un canal în radacina distală. În aproape 30% din cazuri molarii unu mandibulari prezintă doua canale distale. Mai puțin cunoscut, dar la fel de important este și al treilea canal central din rădăcina mezială care poate fi descoperit oriunde pe linia care unește canalele meziale. Acest canal poate exista independent cu foramen separat sau se poate uni la orice nivel cu unul dintre celelalte două canale mezio-vestibular sau mezio-lingual.

În 1974 Vertucci și Williams, la fel Barker și colab. au descris prezența canalului mezial central independent în anatomia molarilor mandibulari. Mai recent, în 1989, Fabra-Campos, a arătat într-un studiu existența în proporție de 2.6% a canalului mezial central. Pentru a identifica cu ușurință canalul mezial central, pe lângă magnificație și o bună iluminare, operatorul trebuie să fie foarte familiarizat cu anatomia camerei pulpare a molarilor mandibulari. În acest sens este nevoie și de o cavitate de acces adecvată, extinsă suficient cât să ofere toate informațiile pentru a descoperi atât al doilea canal distal cât și cel mezial central.  Canalul mezial central poate exista într-o configurație în care molarul respectiv prezintă unul sau două canale distale.

Deși acest canal este radiologic invizibil este obligatorie existența radiografiei preoperatorii retroalveolare, de preferat din mai multe incidențe, aspect extrem de important în endodonție. În același timp de un real folos sunt și ansele speciale ultrasonice cu care se poate îndeparta dentină în cantități foarte reduse din zonele unde se suspectează existența canalului, permițând deschiderea microorificiilor pentru a putea fi accesate cu instrumente endodontice fine. Prepararea acestui tip de canal trebuie să se realizeze cu mare atenție deoarece este un sistem endodontic extrem de fin și în strânsă legătură cu zona furcației, iar o preparație excesivă poate duce ușor la perforații, care uneori pe radiografia postoperatorie apar ca niște extruzii de ciment de sigilare pe peretele distal al rădăcinii meziale (sealer puff) situate în zona de curbură a rădăcinii la acest nivel, iar obturația de canal pe radiografia ortoradială se apropie foarte mult de conturul distal al rădăcinii meziale.

În concluzie se poate spune că acest sistem central mezial poate să apară între 1-15% dintre molarii mandibulari. Poate fi localizat oriunde între cele două canale meziale. Poate exista ca și canal independent sau se poate uni cu oricare dintre cele două sisteme endodontice meziale. Nu de puține ori eșecul endodontic semnalat la nivelul radacinii meziale a molarilor mandibulari este în strânsă legatură cu prezența acestui al treilea canal care nu a fost identificat. Așadar e important ca practicienii să ia în considerare posibilitatea existenței canalului mezial central și să-l caute, fără a lăsa acest aspect la voia întâmplării.

LINKS:

Missed anatomy_ frequency and clinical impact

Mandibular first and second molars with three mesial canals

Mandibular first molar with multiple canals

Special thanks to Ronald Ordinola Zapata

https://www.facebook.com/photo.php?v=466619686738177&set=vb.407623672583330&type=3&theater

REABILITAREA ESTETICĂ ȘI FUNCȚIONALĂ A ZONEI FRONTALE CU AJUTORUL COROANELOR INTEGRAL CERAMICE

Introducere:

     Restaurarea unuia sau a mai multor dinți din grupul anterior, mai ales maxilar este o procedură cu mari cerințe atât clinice cât și tehnice. Așteptările estetice ale pacientului sunt foarte mari și nu de puține ori rezultatul final este mult dependent de tehnicianul dentar. Este adesea necesar ca tehnicianul sa petreacă timp alături de pacient în decursul fazelor de realizare a restaurațiilor și nu de puține ori cerințele estetice ale ceramicii integrale necesită anumite corecturi, individualizări sau chiar refaceri ale restaurațiilor. Datorită acestor factori, pentru realizarea acestora  este necesar mai mult timp din partea tehnicianului decât de obicei, pentru a satisface cerințele medicului și așteptările pacientului.

     Un alt aspect care favorizează succesul tratamentului este restaurația provizorie. Aceasta va îndeplini imediat și pe perioada etapelor clinico-tehice, cerințele estetice, funcționale și biologice atât ale medicului cât și ale pacientului, iar acum timpul nu mai este un dușman, din contră, situația în care pacientul este protezat provizoriu îi permite o integrare socială și funcțională, astfel încât tehnicianului i se oferă tot timpul necesar realizării restaurațiilor pentru a înlesni succesul din toate punctele de vedere.

Prezentare de caz:

     Pacienta în vârstă de 27 de ani,  s-a prezentat datorită nemulțumirilor legate de aspectul  grupului incisiv maxilar în ceea ce îi privește pe dinții 2.1 și 2.2 . Incisivul lateral 2.2 prezenta un tratament endodontic vechi, era reconstruit cu un dispozitiv corono-radicular metalic turnat, protezat cu o coroană de înveliș integral ceramică necorespunzătoare ca profil de emergență, culoare și adaptare marginală. Parodontal la 2.2 s-a constatat gingivită cronică, o retracție gingivală vestibulară de aproximativ 1 mm și modificarea zenith-ului.

     La nivelul dintelui 2.1 s-au descoperit, modificări de forma și culoare, reconstrucție compozită de întindere mare inadecvată ca și culoare, adaptare și finisare la un dinte tratat endodontic în antecedente.

     Deși inițial dintele 1.1 nu a intrat în planul protetic acesta era restaurat printr-o obturație compozită întinsă cu refacerea unghiului mezial. Necesita înlocuirea obturației cu  obținerea unui profil de emergență și adaptare corespunzătoare.

     Clinic s-au efectuat retratamentele endodontice la 2.1 și 2.2. Reconstrucția adezivă a acestora s-a realizat prin retenționarea masei de compozit cu pivoți de fibra de sticlă intraradicular. Ulterior în timpul retratamentului odontal la 1.1, datorită deschiderii camerei pulpare s-a decis efectuarea tratamentului endodontic, iar în final împreună cu pacianta având în vedere aspectele legate de estetică, rezistență, dificultăți tehnice, s-a ales includerea lui 1.1 în planul protetic, oferind astfel tehnicianului posibilitatea de a redefini conceptul de zâmbet, având distribuiți ambii actori principali ai esteticii frontale-incisivii centrali.

     În vederea realizării coroanelor provizorii de cabinet s-au amprentat arcadele  și s-a realizat de către laborator o modelare WAX-up care s-a amprentat, iar apoi după prepararea dinților s-au realizat coroanele provizorii prin tehnica scutan.  După prepararea dinților s-au amprentat arcadele și s-au realizat în laborator coroane provizorii acrilice CAD-CAM, pentru o mai buna adaptare si finisare în vederea protejării parodonțiului marginal, cât și pentru o estetică superioară pe perioada realizării restaurațiilor finale și de 2 săptămâni preamprentare finală pentru conformarea gingivală. La fel ca și coroanele scutan au fost cimentate cu un ciment provizoriu fără eugenol.

     Dinții 2.1 și 2.2 au fost preparți  clasic pentru coroane de înveliș (jacket), iar 1.1 a suferit o preparație modificată (veneer-crown preparation) prin care s-a păstrat palatinal zonă cingulară cu stopul de clasa 2 pe dinte, în rest la nivelul suprafetelor proximale și vestibulară preparația a respectat principiile pentru coroana integral ceramică. Pragul a fost plasat juxtagingival. Amprenta finală a fost luată cu ajutorul unui silicon de adiție  într-un singur timp cu două consistențe. S-a folosit pentru 1.1 tehnica cu un singur fir, iar pentru 2.1 și 2.2 cea cu doua fire neimpregnate, cel de-al doilea fiind îndepartat inainte de injectarea siliconului fluid în jurul preparațiilor. Amprenta antagoniștilor s-a luat în același silicon  într-un singur timp cu doua consistențe, iar a IM cu un silicon special pentru înregistrarea ocluziei. Cimentarea a fost realizată prin tehnica adezivă pentru integral ceramică descrisă de Pascal Magne. La nivelul restaurațiilor:

1. S-au pregatit coroanele prin plasarea lor intr-o matrice de silicon chitos pentru a le manevra mai ușor .
2. S-au gravat acid cu acid fluorhidric 9,5% timp de 90 secunde apoi s-a îndepărtat prin spalare sub jet de apă.
3. S-a îndepărtat precipitatul alb cu ajutorul acidului fosforic 37%  agitat cu un aplicator pentru adeziv, apoi s-a spalat sub jet de apă și s-a sters cu un aplicator înmuiat in acetonă.
4. După uscare și verificarea suprafețelor interne, s-au silanizat cu silan bicomponent timp de 60 de secunde după care s-au uscat cu aer cald cu ajutorul unui uscător de păr 120 de secunde.
5. S-au coafat suprafețele interne cu un adeziv, compatibil cu cimenturile cu priză duală  apoi s-au protejat de lumină.

La nivelul preparațiilor dentare:

1. S-au izolat dinții corespunzător cu ajutorul sistemului de digă prin tehnica split dam, apoi s-au gravat suprafețele dentare cu acid fosforic 37%, 30 sec pe smalț și 15 secunde pe dentină.
2. S-au coafat suprafețele cu adeziv, fără a-l polimeriza.
3. S-au umplut coroanele cu ciment rășinic cu priză duală, translucid,  după care s-au aplicat peste preparații. După o scurtă polimerizare de 2-3 secunde, excesul de ciment în stare de gel s-a indepărtat marginal și interdentar. Pentru a evita inhibarea polimerizării de către oxigen, s-au badijonat marginile cu glicerină. S-au polimerizat suprafețele timp de 60 de secunde fiecare, apoi s-au finisat marginile cu gume de silicon.

Special thanks to LABLINE Magazine for presenting the case.

Pentru a vizualiza cazul clinic publicat, accesati  linkul de mai jos:

https://www.bradent.ro/wp-content/uploads/2014/04/the_aesthetic_and_functional_rehabilitation_of_frontal_area_full_ceramic_crowns.pdf

https://lablinemagazine.com/

https://www.facebook.com/media/set/?set=a.588106637946170.1073741867.321357237954446&type=1

Referințe:

1. The clinical success of all-ceramic restorations  –  Alvaro Della Bona,  DDS, MMedSci,  PhD, FADM;  J. Robert Kelly,  DDS, MS,  DMedSc;  JADA, Vol. 139, September 2008;  web: The Clinical Success Of All-Ceramic Restorations

Which All-Ceramic System Is Optimal for Anterior Esthetics

Ceramics in Dentistry

MAGNE_Porcelain jacket_crowns

În protetica și estetica dentară s-a dezbătut destul de serios conceptul de ”ferrule”. Este  o componentă foarte importantă a restaurabilității dinților tratați endodontic.  Acesta nu este altceva decât vechiul aspect legat de necesitatea de a avea un bont dentar după șlefuire, care sa aibă suficientă substanță dentară, restantă, situată cervical, astfel încât să confere rezitență în continuare dintelui protezat. În acest sens, ideea este de a avea o înalțime cuprinsă între minim 1,5-2mm si o grosime de minim 1mm a peretilor restanți, de preferat circular.

Longevitatea clinică a dinților tratați endodontic, mai ales a celor posteriori (molari și premolari) este în strânsă legătură cu protecția cuspidiană a acestora prin diverse metode terapeutice cum ar fi: obturațiile compozite care îmbracă cuspizii, piesele protetice integral ceramice de tip overlay, și coroanele clasice de înveliș, toate crescând rezistența dinților la fractură, minimizând riscul de eșec postendodontic.

În același timp, despre longevitatea clinică a dinților anteriori tratați endodontic, s-a aratat în diverse studii că nu a fost influențată de acoperirea coronară.  Forțele care generează fracturi sunt mult mai reduse în zona anterioară, fapt pentru care fractura verticală radiculară este mai rar întâlnită în cazul acestor dinți. De aceea acoperirea coronară dacă are loc nu se realizează neapărat din motive de dinte tratat endodontic.

Una dintre cauzele eșecului dinților tratați endodontic o reprezintă fracturarea acestura. Rezistența dintelui la fractura verticala și/sau orizontală este în strânsă corelație cu cantitatea de dentină sănătoasă rămasă. În acest sens este extrem de importantă conservarea dentinei interne atât în timpul tratamentului endodontic cât și restaurator-protetic. Preparațiile minim invazive ( clinic semnificative)  endodontice și protetice sunt primul pas pe care îl putem face pentru a scadea mult riscul de fractură a dinților tratați endodontic.

Nu de puține ori auzim teoria conform căreia dinții tratați endodontic sunt mai fragili decât cei vitali. Huang și Schilder au arătat într-un studiu pe care l-au efectuat că modulul de elasticitate (Young) și rezistența dentinei cresc după deshidratare (dentina devine mai rigidă). De asemenea au arătat că rezistența la torsiune și compresiune a dinților depulpați e identică cu a celor vitali. Interesant este faptul că au arătat cum modulul de elasticitate Young este mai mic în cazul dinților devitali față de cei vitali. În concluzie, toate aceste descoperiri nu susțin ideea conform căreia proprietățile dentinei dinților devitali sunt diferite de cele ale celor vitali.

Restoration_of_the_Endodontically_Treated_Tooth
2013-Influence of Ferrule, Post System, and Length on Biomechanical Behavior of Endodontically Treated Anterior Teeth
Rethinkingferrule2010
Mancebo
In vitro fracture resistance of endodontically treated central incisors with varying ferrule heights and configurations
Modern Molar Endodontic Access and Directed Dentin Conservation
Case Studies in Modern Molar Endodontic Access and Directed Dentin Conservation
The Endo-Restorative Interface_Current Concepts