Nu de puține ori anatomia internă a dinților tratați endodontic joacă un rol important în ceea ce privește succesul sau eșecul unui tratament. Eșecul tratamentelor endodontice este legat într-un mare procent de situația în care s-a ratat anatomie endodontică. Aceste spații endodontice neatinse de către instrumente sau soluții dezinfectante de irigare, pot să adapostească țesut pulpar, bacterii, iritanți, care sunt în mod frecvent cauza simptomatologiei și leziunilor de origine endodontică.

Dinții față de care trebuie să avem o atenție deosebită în ceea ce privește anatomia internă, deoarece pot să găzduiască sisteme endodontice complexe, sunt: premolarii unu maxilari, molarii maxilari, incisivii mandibulari, molarii mandibulari. Nu trebuie să trecem cu vederea nici premolarii si caninii mandibulari, care deși foarte rar, pot etala o anatomie radiculară și endodontică excepțională. De obicei primul molar mandibular prezintă două canale în rădăcina mezială (mezio-vestibular și mezio-lingual) și un canal în radacina distală. În aproape 30% din cazuri molarii unu mandibulari prezintă doua canale distale. Mai puțin cunoscut, dar la fel de important este și al treilea canal central din rădăcina mezială care poate fi descoperit oriunde pe linia care unește canalele meziale. Acest canal poate exista independent cu foramen separat sau se poate uni la orice nivel cu unul dintre celelalte două canale mezio-vestibular sau mezio-lingual.

În 1974 Vertucci și Williams, la fel Barker și colab. au descris prezența canalului mezial central independent în anatomia molarilor mandibulari. Mai recent, în 1989, Fabra-Campos, a arătat într-un studiu existența în proporție de 2.6% a canalului mezial central. Pentru a identifica cu ușurință canalul mezial central, pe lângă magnificație și o bună iluminare, operatorul trebuie să fie foarte familiarizat cu anatomia camerei pulpare a molarilor mandibulari. În acest sens este nevoie și de o cavitate de acces adecvată, extinsă suficient cât să ofere toate informațiile pentru a descoperi atât al doilea canal distal cât și cel mezial central.  Canalul mezial central poate exista într-o configurație în care molarul respectiv prezintă unul sau două canale distale.

Deși acest canal este radiologic invizibil este obligatorie existența radiografiei preoperatorii retroalveolare, de preferat din mai multe incidențe, aspect extrem de important în endodonție. În același timp de un real folos sunt și ansele speciale ultrasonice cu care se poate îndeparta dentină în cantități foarte reduse din zonele unde se suspectează existența canalului, permițând deschiderea microorificiilor pentru a putea fi accesate cu instrumente endodontice fine. Prepararea acestui tip de canal trebuie să se realizeze cu mare atenție deoarece este un sistem endodontic extrem de fin și în strânsă legătură cu zona furcației, iar o preparație excesivă poate duce ușor la perforații, care uneori pe radiografia postoperatorie apar ca niște extruzii de ciment de sigilare pe peretele distal al rădăcinii meziale (sealer puff) situate în zona de curbură a rădăcinii la acest nivel, iar obturația de canal pe radiografia ortoradială se apropie foarte mult de conturul distal al rădăcinii meziale.

În concluzie se poate spune că acest sistem central mezial poate să apară între 1-15% dintre molarii mandibulari. Poate fi localizat oriunde între cele două canale meziale. Poate exista ca și canal independent sau se poate uni cu oricare dintre cele două sisteme endodontice meziale. Nu de puține ori eșecul endodontic semnalat la nivelul radacinii meziale a molarilor mandibulari este în strânsă legatură cu prezența acestui al treilea canal care nu a fost identificat. Așadar e important ca practicienii să ia în considerare posibilitatea existenței canalului mezial central și să-l caute, fără a lăsa acest aspect la voia întâmplării.

LINKS:

Missed anatomy_ frequency and clinical impact

Mandibular first and second molars with three mesial canals

Mandibular first molar with multiple canals

Special thanks to Ronald Ordinola Zapata

https://www.facebook.com/photo.php?v=466619686738177&set=vb.407623672583330&type=3&theater

REABILITAREA ESTETICĂ ȘI FUNCȚIONALĂ A ZONEI FRONTALE CU AJUTORUL COROANELOR INTEGRAL CERAMICE

Introducere:

     Restaurarea unuia sau a mai multor dinți din grupul anterior, mai ales maxilar este o procedură cu mari cerințe atât clinice cât și tehnice. Așteptările estetice ale pacientului sunt foarte mari și nu de puține ori rezultatul final este mult dependent de tehnicianul dentar. Este adesea necesar ca tehnicianul sa petreacă timp alături de pacient în decursul fazelor de realizare a restaurațiilor și nu de puține ori cerințele estetice ale ceramicii integrale necesită anumite corecturi, individualizări sau chiar refaceri ale restaurațiilor. Datorită acestor factori, pentru realizarea acestora  este necesar mai mult timp din partea tehnicianului decât de obicei, pentru a satisface cerințele medicului și așteptările pacientului.

     Un alt aspect care favorizează succesul tratamentului este restaurația provizorie. Aceasta va îndeplini imediat și pe perioada etapelor clinico-tehice, cerințele estetice, funcționale și biologice atât ale medicului cât și ale pacientului, iar acum timpul nu mai este un dușman, din contră, situația în care pacientul este protezat provizoriu îi permite o integrare socială și funcțională, astfel încât tehnicianului i se oferă tot timpul necesar realizării restaurațiilor pentru a înlesni succesul din toate punctele de vedere.

Prezentare de caz:

     Pacienta în vârstă de 27 de ani,  s-a prezentat datorită nemulțumirilor legate de aspectul  grupului incisiv maxilar în ceea ce îi privește pe dinții 2.1 și 2.2 . Incisivul lateral 2.2 prezenta un tratament endodontic vechi, era reconstruit cu un dispozitiv corono-radicular metalic turnat, protezat cu o coroană de înveliș integral ceramică necorespunzătoare ca profil de emergență, culoare și adaptare marginală. Parodontal la 2.2 s-a constatat gingivită cronică, o retracție gingivală vestibulară de aproximativ 1 mm și modificarea zenith-ului.

     La nivelul dintelui 2.1 s-au descoperit, modificări de forma și culoare, reconstrucție compozită de întindere mare inadecvată ca și culoare, adaptare și finisare la un dinte tratat endodontic în antecedente.

     Deși inițial dintele 1.1 nu a intrat în planul protetic acesta era restaurat printr-o obturație compozită întinsă cu refacerea unghiului mezial. Necesita înlocuirea obturației cu  obținerea unui profil de emergență și adaptare corespunzătoare.

     Clinic s-au efectuat retratamentele endodontice la 2.1 și 2.2. Reconstrucția adezivă a acestora s-a realizat prin retenționarea masei de compozit cu pivoți de fibra de sticlă intraradicular. Ulterior în timpul retratamentului odontal la 1.1, datorită deschiderii camerei pulpare s-a decis efectuarea tratamentului endodontic, iar în final împreună cu pacianta având în vedere aspectele legate de estetică, rezistență, dificultăți tehnice, s-a ales includerea lui 1.1 în planul protetic, oferind astfel tehnicianului posibilitatea de a redefini conceptul de zâmbet, având distribuiți ambii actori principali ai esteticii frontale-incisivii centrali.

     În vederea realizării coroanelor provizorii de cabinet s-au amprentat arcadele  și s-a realizat de către laborator o modelare WAX-up care s-a amprentat, iar apoi după prepararea dinților s-au realizat coroanele provizorii prin tehnica scutan.  După prepararea dinților s-au amprentat arcadele și s-au realizat în laborator coroane provizorii acrilice CAD-CAM, pentru o mai buna adaptare si finisare în vederea protejării parodonțiului marginal, cât și pentru o estetică superioară pe perioada realizării restaurațiilor finale și de 2 săptămâni preamprentare finală pentru conformarea gingivală. La fel ca și coroanele scutan au fost cimentate cu un ciment provizoriu fără eugenol.

     Dinții 2.1 și 2.2 au fost preparți  clasic pentru coroane de înveliș (jacket), iar 1.1 a suferit o preparație modificată (veneer-crown preparation) prin care s-a păstrat palatinal zonă cingulară cu stopul de clasa 2 pe dinte, în rest la nivelul suprafetelor proximale și vestibulară preparația a respectat principiile pentru coroana integral ceramică. Pragul a fost plasat juxtagingival. Amprenta finală a fost luată cu ajutorul unui silicon de adiție  într-un singur timp cu două consistențe. S-a folosit pentru 1.1 tehnica cu un singur fir, iar pentru 2.1 și 2.2 cea cu doua fire neimpregnate, cel de-al doilea fiind îndepartat inainte de injectarea siliconului fluid în jurul preparațiilor. Amprenta antagoniștilor s-a luat în același silicon  într-un singur timp cu doua consistențe, iar a IM cu un silicon special pentru înregistrarea ocluziei. Cimentarea a fost realizată prin tehnica adezivă pentru integral ceramică descrisă de Pascal Magne. La nivelul restaurațiilor:

1. S-au pregatit coroanele prin plasarea lor intr-o matrice de silicon chitos pentru a le manevra mai ușor .
2. S-au gravat acid cu acid fluorhidric 9,5% timp de 90 secunde apoi s-a îndepărtat prin spalare sub jet de apă.
3. S-a îndepărtat precipitatul alb cu ajutorul acidului fosforic 37%  agitat cu un aplicator pentru adeziv, apoi s-a spalat sub jet de apă și s-a sters cu un aplicator înmuiat in acetonă.
4. După uscare și verificarea suprafețelor interne, s-au silanizat cu silan bicomponent timp de 60 de secunde după care s-au uscat cu aer cald cu ajutorul unui uscător de păr 120 de secunde.
5. S-au coafat suprafețele interne cu un adeziv, compatibil cu cimenturile cu priză duală  apoi s-au protejat de lumină.

La nivelul preparațiilor dentare:

1. S-au izolat dinții corespunzător cu ajutorul sistemului de digă prin tehnica split dam, apoi s-au gravat suprafețele dentare cu acid fosforic 37%, 30 sec pe smalț și 15 secunde pe dentină.
2. S-au coafat suprafețele cu adeziv, fără a-l polimeriza.
3. S-au umplut coroanele cu ciment rășinic cu priză duală, translucid,  după care s-au aplicat peste preparații. După o scurtă polimerizare de 2-3 secunde, excesul de ciment în stare de gel s-a indepărtat marginal și interdentar. Pentru a evita inhibarea polimerizării de către oxigen, s-au badijonat marginile cu glicerină. S-au polimerizat suprafețele timp de 60 de secunde fiecare, apoi s-au finisat marginile cu gume de silicon.

Special thanks to LABLINE Magazine for presenting the case.

Pentru a vizualiza cazul clinic publicat, accesati  linkul de mai jos:

https://www.bradent.ro/wp-content/uploads/2014/04/the_aesthetic_and_functional_rehabilitation_of_frontal_area_full_ceramic_crowns.pdf

https://lablinemagazine.com/

https://www.facebook.com/media/set/?set=a.588106637946170.1073741867.321357237954446&type=1

Referințe:

1. The clinical success of all-ceramic restorations  –  Alvaro Della Bona,  DDS, MMedSci,  PhD, FADM;  J. Robert Kelly,  DDS, MS,  DMedSc;  JADA, Vol. 139, September 2008;  web: The Clinical Success Of All-Ceramic Restorations

Which All-Ceramic System Is Optimal for Anterior Esthetics

Ceramics in Dentistry

MAGNE_Porcelain jacket_crowns

În protetica și estetica dentară s-a dezbătut destul de serios conceptul de ”ferrule”. Este  o componentă foarte importantă a restaurabilității dinților tratați endodontic.  Acesta nu este altceva decât vechiul aspect legat de necesitatea de a avea un bont dentar după șlefuire, care sa aibă suficientă substanță dentară, restantă, situată cervical, astfel încât să confere rezitență în continuare dintelui protezat. În acest sens, ideea este de a avea o înalțime cuprinsă între minim 1,5-2mm si o grosime de minim 1mm a peretilor restanți, de preferat circular.

Longevitatea clinică a dinților tratați endodontic, mai ales a celor posteriori (molari și premolari) este în strânsă legătură cu protecția cuspidiană a acestora prin diverse metode terapeutice cum ar fi: obturațiile compozite care îmbracă cuspizii, piesele protetice integral ceramice de tip overlay, și coroanele clasice de înveliș, toate crescând rezistența dinților la fractură, minimizând riscul de eșec postendodontic.

În același timp, despre longevitatea clinică a dinților anteriori tratați endodontic, s-a aratat în diverse studii că nu a fost influențată de acoperirea coronară.  Forțele care generează fracturi sunt mult mai reduse în zona anterioară, fapt pentru care fractura verticală radiculară este mai rar întâlnită în cazul acestor dinți. De aceea acoperirea coronară dacă are loc nu se realizează neapărat din motive de dinte tratat endodontic.

Una dintre cauzele eșecului dinților tratați endodontic o reprezintă fracturarea acestura. Rezistența dintelui la fractura verticala și/sau orizontală este în strânsă corelație cu cantitatea de dentină sănătoasă rămasă. În acest sens este extrem de importantă conservarea dentinei interne atât în timpul tratamentului endodontic cât și restaurator-protetic. Preparațiile minim invazive ( clinic semnificative)  endodontice și protetice sunt primul pas pe care îl putem face pentru a scadea mult riscul de fractură a dinților tratați endodontic.

Nu de puține ori auzim teoria conform căreia dinții tratați endodontic sunt mai fragili decât cei vitali. Huang și Schilder au arătat într-un studiu pe care l-au efectuat că modulul de elasticitate (Young) și rezistența dentinei cresc după deshidratare (dentina devine mai rigidă). De asemenea au arătat că rezistența la torsiune și compresiune a dinților depulpați e identică cu a celor vitali. Interesant este faptul că au arătat cum modulul de elasticitate Young este mai mic în cazul dinților devitali față de cei vitali. În concluzie, toate aceste descoperiri nu susțin ideea conform căreia proprietățile dentinei dinților devitali sunt diferite de cele ale celor vitali.

Restoration_of_the_Endodontically_Treated_Tooth
2013-Influence of Ferrule, Post System, and Length on Biomechanical Behavior of Endodontically Treated Anterior Teeth
Rethinkingferrule2010
Mancebo
In vitro fracture resistance of endodontically treated central incisors with varying ferrule heights and configurations
Modern Molar Endodontic Access and Directed Dentin Conservation
Case Studies in Modern Molar Endodontic Access and Directed Dentin Conservation
The Endo-Restorative Interface_Current Concepts